由于口腔頜面部存在諸多潛在的特殊解剖結構間隙，感染易沿疏松組織向相通的幾個間隙擴散迅速發展成彌漫性蜂窩織炎或膿腫，亦可引起口腔底部周圍組織、喉部水腫和舌體被擠壓抬高，導致呼吸梗阻，甚至窒息。部分患者的感染可沿筋膜潛在間隙向縱隔擴散，出現下行性縱隔炎或肺炎的相應癥狀，同時感染也可上擴散至眶內或顱內，導致海綿竇血栓形靜脈炎、腦膿腫等并發癥。如若處置不及時或未采取合理治療，極易發生以上所述的嚴重并發癥，危及生命。

        蔡協藝等對549例頭頸部多間隙感染患者進行統計分析，結果顯示發生的并發癥有下行性縱隔炎、呼吸道梗阻、心包炎、眶內及顱內感染、多器官衰竭和心源性猝死。近年來口腔頜面部間隙感染嚴重并發癥總發生率報道不一，為2.4%～62.0%，而有效的診斷和處理方法則可顯著減少并發癥的發生。因此，熟悉這類可能危及生命的感染性疾病的臨床特征、并發癥、輔助檢查、各類抗菌藥物性能、診斷方法、局部和全身處理原則是口腔頜面外科醫師的關鍵技能。

        1.感染的診斷方法

        1.1臨床特點

        醫師通過詢問病史及臨床檢查后結合局部解剖特點，大多能做出正確診斷。國內外相關研究表明，牙源性、腺源性感染及下頜第三磨牙的拔除為頜面部間隙感染的常見病因;下頜下間隙、咬肌間隙和眶下間隙是感染易累及部位。炎癥初期，感染局部常表現出紅、腫、熱、痛及捫及波動感等，病情嚴重者可發生體溫升高、全身不適和白細胞總數增高等全身中毒癥狀。以上均是診斷局部膿腫的主要特征和依據。此外，借助穿刺抽出膿液也可明確診斷。

        1.2輔助檢查

        有關其深部有無膿腫形成、膿腫部位、蜂窩組織炎期和膿腫形成期的鑒別或腫瘤判定等方面，即使通過臨床特點的判定也很難做出正確診斷。此時需要借助其他輔助檢查來協助診斷。目前，臨床上常采用B型超聲、螺旋CT和磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)輔助膿腫的穿刺，明確膿腫部位及大小，從而對疾病及時做出診斷，縮短病程。

        1.2.1B型超聲的應用

        20世紀40年代，德國開始了超聲醫學臨床研究。自此，這種技術被一般醫療界所接受，作為一種有效、安全和具有成本效益的診斷方式。目前，超聲成像已廣泛用于頜面部疾病的診斷。特別是對于特定患者群體，如限制放射線照射的兒童和孕婦，以及不能耐受造影劑給藥的患者，優先考慮行彩色多普勒超聲檢查。Ajaz等通過對20例面部間隙感染患者比較超聲與臨床檢查在確診蜂窩織炎和膿腫診斷中的準確性，結果顯示，臨床檢查與超聲在正確診斷方面差異有統計學意義，建議超聲檢查作為鑒別蜂窩組織炎和膿腫臨床檢查的輔助手段。

        Nisha等研究發現，在34例面部間隙感染患者中同時進行彩色多普勒超聲評估檢查，成功識別22例膿腫患者，11例蜂窩織炎患者和1例腮腺膿腫。因此，超聲檢查可作為頜面部間隙感染的輔助檢查的重要手段之一。

        1.2.2螺旋CT的應用

        許多前瞻性和回顧性研究證實，CT掃描在診斷這些感染方面的實用性，并證實了臨床檢查的不確定性。CT掃描是診斷頜面部間隙感染最廣泛使用的方式，不僅因費用低廉，易于獲得，并且可以定位頭部和頸部的膿腫，識別其他組織結構的異常。CT掃描的圖像很容易被外科醫師獲取并制定精確的手術計劃。在CT上，蜂窩織炎表現受累肌肉增厚腫脹，邊界模糊;受累部位皮膚水腫，厚度增加;周圍脂肪密度增加，筋膜腔內脂肪層消失;而周圍強化，中央密度減低的區域則考慮膿腫。對于任何影像學評估，結果必須與臨床結果相關聯。

        王鎮等采用CT掃描52例頜面頸部間隙感染患者后研究發現，27例咬肌間隙感染，12例口底間隙感染，10例頸動脈區域膿腫，3例扁桃體周圍感染;并且能夠顯示感染的擴散途徑。Kalmovich等研究證實CT掃描診斷咽旁膿腫有較高的準確率，并表明在所有懷疑有咽旁膿腫的兒童中進行CT掃描是合適的，同時是建立治療計劃的有用診斷工具。

        1.2.3MRI的應用

        與CT成像相比，MRI具有幾個潛在優勢。MRI具有很強的區分軟組織病變和周圍組織的能力，并且通常可以區分軟組織結構，而這些軟組織結構在CT成像上卻不容易辨別。MRI也被認為可以減少來源于牙齒修復以及骨化結構所造成的圖像質量減退。此外，通過不使用碘化釓化合物進行對比增強，對于腎功能受損患者或有碘化造影劑過敏史的患者，MRI可能帶來額外優勢。有些情況下MRI模式提供了明顯的優勢。

        MRI優于CT以顯示骨髓改變，尤其是T2加權成像中的骨髓水腫，因此顯示診斷骨髓炎的敏感性增加。此外，頭頸部感染的神經眼科并發癥，如海綿竇血栓形成，最好使用MRI技術顯影。Wang等對28例頸深間隙感染患者的MRI進行分析，僅有12例患者在影像學檢查前做出了正確的頸深部間隙感染位置的診斷。

        MRI的主要缺點是采集時間長和費用高。現代CT掃描儀能夠在幾分鐘內獲取成像，而MRI掃描則時間較長。這增加了運動偽影的機會，不穩定患者的代償失調，并且可能是嚴重焦慮癥患者的禁忌證。此外，在圖像采集期間，具有鐵磁性質的植入物可能會移位，導致醫源性損害。這些特性使MRI對于大多數典型的頭頸部感染不切實際，CT成像則可提供足夠的診斷信息。

        2.口腔頜面部間隙感染的治療

        2.1病原菌及抗生素的選擇

        與口腔頜面部間隙感染相關的最常見的病原菌是抗生素前期時代的口腔正常菌群，通常為金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等。然而，耐藥性導致與這些感染有關的微生物菌群變化。絕大多數頭頸部感染由需氧和厭氧菌混合感染造成。在口腔頜面部間隙感染的整個治療過程中，抗生素是必不可少的輔助治療手段。從患者入院到相應手術治療后，可先根據經驗給予抗生素治療，并根據膿液培養和敏感性結果進行隨時調整。因此，及時了解病原菌的分布特點及耐藥情況，對制訂行之有效、合理的個體化用藥方案有極為重要的意義。

        國外的文獻中，Farmahan等研究發現，67例(85.9%)分離出微生物。其中50例(74.6%)為好氧型感染和17例(25.4%)厭氧菌;分離最常見的細菌是鏈球菌，對阿莫西林敏感的菌屬占73.4%，對阿莫西林和甲硝唑敏感的菌屬占81.3%;青霉素耐藥率為15.6%。他們的研究結果與以往文獻綜述進行比較得出牙源性頭頸部感染的微生物學和抗生素敏感性無顯著變化。阿莫西林仍是用于頭頸部牙源性感染的一種有效經驗藥物。Walia等在42例感染患者中分離出40種微生物，其中28個需氧菌和10個厭氧菌，還鑒定了2種真菌;分離出的最常見細菌是金黃色葡萄球菌、克雷伯菌、大腸埃希菌、消化鏈球菌。國內也有較多學者對口腔頜面部間隙感染的病原微生物及抗生素敏感性進行了報道。

        李連花等對204例口腔頜面部間隙感染患者的病原菌培養和藥敏性分析發現，革蘭陽性菌147株，革蘭陰性菌91株，其中厭氧菌56株;葡萄球菌屬對利福平敏感率較高;鏈球菌屬對左氧氟沙星敏感率較高;厭氧菌對甲硝唑、亞胺培南及萬古霉素敏感率較高。何吉瓊等發現，常見菌屬有金黃色葡萄球菌、草綠色鏈球菌、普氏菌、肺炎鏈球菌;金黃色葡萄球菌對青霉素耐藥率高達85.4%，對環丙沙星最為敏感;肺炎鏈球菌對青霉素耐藥率已達100.0%，對亞胺培南最為敏感;普氏菌、梭桿菌對亞胺培南最為敏感，耐藥率為6.5%和11.5%。有文獻報道蜂窩織炎階段的口腔頜面部間隙感染可以單獨用抗生素治療，感染成功控制。Plaza等研究表明單獨使用抗生素和類固醇治療頭頸部間隙感染可能與外科開放手術治療同樣有效。

        2.2手術治療

        如穿刺未抽取出膿液，考慮處于蜂窩織炎期，可先經驗應用抗生素治療，密切關注病情變化，包括膿液是否聚集，是否存在并發癥;而膿腫形成者，根據穿刺初步明確感染部位及受累間隙數量。同時需要警惕是否存在并發癥，尤其是氣道情況。對于感染的控制除常規使用抗生素外，嚴格的無菌技術、外科手術的及時切開和徹底的引流尤為重要，同時全身營養支持療法和增強抵抗力。

        傳統的引流方法，即在感染部位最低處廣泛切開，采用放置的橡皮片、乳膠管或鹽水紗條建立引流。需要臨床醫師每日沖洗膿腔，更換輔料。這種常規引流方式常受體位等因素的影響，使引流口阻塞從而引流不暢，造成膿液在組織間隙內潴留，這是部分患者切開引流后感染依然擴散的重要原因;同時將花費大量時間沖洗護理創區，也給患者帶來極大痛苦。近年來，許多學者通過采用負壓引流技術治療頭頸部間隙感染，取得可觀療效。Hyun等在評估封閉負壓引流術對頸深部感染療效的研究中發現，與其他引流系統相比，負壓引流術后管理方便，術后并發癥少，臨床上可用于治療頸深部感染。

        齊東元等采用負壓封閉引流治療嚴重頜面部感染患者，引流時間4～10d，平均5.8d;該方法明顯提高局部引流的效率，有效阻止感染的擴散。易輝和胡方育研究發現閉式沖洗留置負壓引流組患者治療的總有效率顯著高于常規切開引流組(P<0.05);治療后研究組視覺模擬評分顯著低于常規組(P<0.05);研究組膿腫直徑顯著小于常規組(P<0.05)。上述研究均說明封閉式負壓引流沖洗值得推廣于口腔頜面部間隙感染患者的治療。

        鑒于高壓氧可促進組織新陳代謝和提高局部愈合和修復，有學者采用膿腫切開引流術聯合高壓氧治療感染，明顯提高了常規治療的效果。高銀亮研究顯示研究組患者的臨床療效明顯優于對照組，提示常規治療(全身抗生素+局部切開引流術)聯合高壓氧能夠有效控制感染，并降低并發癥的發生風險。一旦醫師采取切開引流的方式治療頜面部膿腫，必定需要考慮術中是否會損傷面部神經、血管及唾液腺導管以及愈合后瘢痕是否影響面頸部的美觀。隨著介入超聲技術的不斷發展，B型超聲不僅在診斷方面具有較高的價值，而且不斷被外科醫師應用于手術引流。目前，超聲已成為治療肝膿腫及乳腺膿腫的主要方法，而當前這項技術也被用于治療頜面間隙感染，收到明顯的療效。

        谷愛華等研究認為，超聲引導下穿刺治療不僅能在診斷中提供可靠信息，且能密切觀察整個治療過程中抗生素進出的情況，從而增加穿刺精確度，縮短療程，減少并發癥發生。楊寧等采用超聲引導穿刺引流膿液，同時膿腔內注入抗菌藥以沖洗治療感染，結果表明B型超聲引導下頜面間隙感染穿刺引流可避免切開排膿，配合膿腔內沖洗慶大霉素液可作為治療頜面間隙感染的有效方法之一。

        2.3并發癥的治療

        即使在抗生素的廣泛使用情況下，口腔頜面部間隙感染仍會發展至嚴重的并發癥。如果診斷和治療延遲，就會出現呼吸道受壓、頸靜脈血栓形成、縱隔炎、心包炎、肺炎、肺氣腫、顱內感染等并發癥。因此，嚴重并發癥的早期診斷和及時治療直接關乎患者的生命。早期診斷主要依據患者的臨床癥狀和影像學表現。治療需廣泛切開引流，全身應用抗生素，給予支持治療，維持水電解質平衡，以減輕中毒癥狀。多學科小組聯合治療能更全面地處理嚴重并發癥，以降低病死率。

        呼吸道受壓是頜面部感染治療中最直接和最危及生命的并發癥。此時氣管切開或氣管插管必須優先考慮。呼吸道梗阻的影像學表現為咽腔縮窄和氣道受壓移位。氣道管理是其治療中最具挑戰性和潛在危險的方面之一，需要麻醉醫師和外科醫師擁有較強的應變能力。但有研究表明，在嚴重感染的情況下，早期氣管切開術可提供治療和資源利用的優勢。縱隔炎是頜面部間隙感染的一種罕見并發癥，其診斷是基于臨床檢查，同時有學者推薦CT作為早期診斷的常規檢查。因為CT掃描可顯示跟蹤頜面部感染和縱隔內液體聚集或氣體征象。

        3.結語

        由于口腔頜面部間隙和解剖部位的特殊，一旦感染常沿著疏松結締組織向相鄰間隙蔓延，導致多間隙感染，甚至向不同方向發展，繼發嚴重并發癥，致使每例患者感染間隙部位和數量不一，以及感染來源和病原菌的不同，局部和全身癥狀各具特征。因而每例口腔頜面部間隙患者的診斷和治療方法應區別對待。因此，口腔頜面外科醫師必須對該類疾病的臨床表現和解剖結構有深刻掌握，以迅速精準地做出診斷，積極給予個體化的綜合治療，采取有效措施預防疾病復發。

        來源：龔菊,許彪.口腔頜面部間隙感染診治的研究進展[J].醫學綜述,2018(08):1560-1564.