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        1. 口腔

          磨牙位點保存后進行種植修復及軟組織增量的1例報告

          作者:趙麗萍,詹雅琳,胡文杰,王浩杰,危伊萍,甄敏,徐濤,劉云松 來源:北京大學學報(醫學版 日期:2017-05-23
          導讀

                   本研究完整展示了1例針對牙周一牙髓聯合病變磨牙的病情分析,采取微創拔牙結合位點保存和游離齦移植術創造良好軟、硬組織條件,獲得最終較好種植修復效果的具體實施步驟,積累了針對此類問題的臨床經驗。

            臨床上,常規拔牙后牙槽骨的自然愈合存在不同程度的牙槽骨吸收,影響未來的種植體植入修復位置,角度及軟、硬組織處理。研究表明,采取微創拔牙和位點保存技術可以減少牙槽骨吸收,顯著保留牙槽嵴寬度及高度,減少或避免種植治療同期實施復雜的植骨手術。另有文獻指出,種植體周圍至少需要2mm的角化齦及1mm的附著齦,方能維護種植體周圍組織健康,獲得長期穩定療效。

            本研究完整展示了1例針對牙周一牙髓聯合病變磨牙的病情分析,采取微創拔牙結合位點保存和游離齦移植術創造良好軟、硬組織條件,獲得最終較好種植修復效果的具體實施步驟,積累了針對此類問題的臨床經驗。

            1.病史及臨床檢查

            1.1病史

            患者,女,57歲,2013年6月以主訴“右下后牙牙齦腫包20天”于外院對癥處理后就診于北京大學口腔醫院牙周科,患者6年前曾于本院行患牙冠修復,數年前行牙周潔治,未定期復查。患者全身健康,無過敏史,否認吸煙,刷牙2次/d,橫、豎結合。

            1.2口腔檢查

            患者46烤瓷冠修復,頰側牙齦近根方可見一瘺管,紅腫、溢膿,與牙周袋相通,牙周袋探診深度(probingdepth,PD)于頰側中央達10mm,舌側中央7mm,余位點3~5mm;松動Ⅱ度。

            x線片顯示:根管內高密度充填影,欠填,根分叉處大面積低密度影,根尖區有小范圍低密度影;47存在冠緣懸突,48近中水平阻生(圖1)。患者口腔衛生狀況差,牙石++,色素沉著,前牙PD2~3mm、出血指數(bleedingindex,BI)1—2;后牙PD散在3~5mm、BI3~4,附著喪失可及。17、26、36、47冠修復,27缺失。

            

            圖146去冠后術前及根尖片

            1.3診斷

            患者診斷為:46牙周-牙髓聯合病變,慢性牙周炎,上頜牙列缺損,48水平阻生,47不良修復體。

            2.病情分析及治療計劃

            針對口腔衛生狀況差,去除病因,控制炎癥,恢復全牙列牙周健康。46局部對癥處理控制炎癥后,微創拔牙同期進行位點保存,保留并創造良好的骨組織三維形態,擬擇期種植修復。為確保微創拔牙位點保存區域嚴密縫合導致的前庭溝變淺,必要時進行前庭溝加深和角化齦增寬。擇期拔除48。

            3.治療過程及結果

            3.146微創拔牙同期進行位點保存術

            46局部沖洗上藥,全口牙周基礎治療恢復牙周健康,創造手術條件。46微創拔牙同期進行位點保存術(圖2)。

            

            圖246微創拔牙及位點保仔術

            46采取溝內切口,離斷嵴頂纖維,渦輪裂鉆分根,微創拔除46,于47近中及45遠中軸角處附加縱切口,翻開粘骨膜瓣,徹底清除肉芽組織,暴露新鮮骨面,見46頰側骨板薄,中央及近中呈“V”形缺損,于拔牙窩內植入Bio-Oss(Geistlich,Wolhusen,Switzerland,0.5g,0.25~1mm),使植骨材料與近、遠中骨嵴頂高度和寬度平齊,表面覆蓋修剪好的Bio.Gide膜(Geistlich,Wolhusen,Switzerland,25mmx25mm),頰側采取骨膜減張切口松弛齦瓣,頰側齦瓣冠向復位后嚴密縫合,完全關閉創口。術后即刻M服布洛芬緩釋膠囊(0.3g)和阿莫西林膠囊(0.5g),術后7天M服阿莫西林膠囊(0.5g,每日3次),0.12%(體積分數)醋酸氯己定溶液含漱(10mL,每日2次,4周)。術后即刻進行平行投照根尖片和錐形束CT(cone.beamcomputertomography,CBCT)檢查(圖3)。

            

            圖346術后即刻平行投照根尖片及錐形束CT矢狀截面

            3.246種植治療

            46微創拔牙和位點保存6個月后進行種植修復。拍攝平行投照根尖片及CBCT,了解骨形成情況。影像學顯示術后6個月拔牙窩內植骨材料保持一定的量,部分失去原有顆粒狀形態,但仍可分辨出與周圍自體骨的分界(圖4)。

            

            圖446術后6個月平行投照根尖片及錐形束CT矢狀截面

            種植術前根據研究模型和CBCT結果進行分析。由修復科醫生制作手術導板,選擇Straumann軟組織水平種植體系統(Straumann,瑞士)4.8mm×10.0mm寬頸(wideneck,WN)種植體。46嵴頂位置從45遠中向47近中縱切口,翻開粘骨膜瓣,測得牙槽嵴頂中央處頰舌向寬度為9.5mm,通過導板定位,專用鉆序列預備植入床,并收集自體骨屑備用。植體植入后,頰側遠中位于骨嵴頂冠方0.5~1.0mm,余位置與骨嵴頂平齊。安裝愈合基臺WN3mm,將自體骨屑置于頰側遠中覆蓋植體暴露區,復位齦瓣后對位縫合,即刻測量植體初期穩定性,測得種植體穩定性系數(implantstabilityquotient,iSQ)為49。術后x線片顯示植體位置準確,近、遠中骨高度密度良好,植體根方約2mm位于自體骨內(圖5)。

            

            圖546種植治療過程

            3.346角化齦增寬和前庭溝加深術

            術后6個月復查,患者口腔衛生情況一般,菌斑軟垢中等,植體穩定,近、遠中骨高度良好,與前后鄰牙相應牙槽骨協調,46角化齦缺如,前庭溝稍淺,45、47角化齦3—3.5mm。自47近中軸角垂直切口,冠方沿齦乳頭頰側膜齦聯合處延伸至45遠中軸角,與47同理行垂直切口。分別在切口起止處做縱切口,小心分離半厚瓣,翻瓣形成冠根向達8mm的梯形受植區,受植區冠方寬約12mm,根方寬約18mm,將牙槽黏膜與骨膜縫合達到根向復位固定,使前庭溝加深。

            自24~27距齦緣3mm處按受植區大小取帶少量結締組織的游離齦瓣,修整后置于46頰側受植區與受植區冠方及近、遠中角化齦邊緣對位嚴密縫合,游離齦瓣根方與骨膜縫合固定。游離齦瓣近中、中央、遠中3處自其根方骨膜分別圍繞45、46、47牙冠或植體十字縫合,交叉固定齦瓣,充分貼合受植床,避免血腫,供瓣區佩戴牙合墊壓迫止血(圖6)。

            

            圖646游離齦移植術

            3.446種植修復

            角化齦增寬術后5周,由修復科醫生完成最終修復(圖7)。3.546種植修復后6個月復查患者全口口腔衛生情況良好,患者自訴咀嚼良好。46植體穩定,平行投照x線片顯示近、遠中骨高度良好(圖8),頰側角化齦寬度7mm,術后效果保持穩定。

            

            圖746種植修復

            

            圖846修復后6個月

            來源:北京大學學報(醫學版)2016年12月第48卷第6期

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