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        1. 口腔

          正畸完成病例評價標準研究進展

          作者:劉超峰,許艷華 來源:中國實用口腔科雜志 日期:2017-04-19
          導讀

                   數據統計顯示,現在中國每年有超過30萬患者在尋求正畸治療,以期改善口腔頜面部的美觀和功能。隨著以循證為基礎的醫學模式的發展,僅用傳統的憑直覺、主觀判斷方式來評價正畸矯治效果顯然不合時宜。因此,對于以客觀合理數據為依據的評價體系——指數的研究和應用顯得尤為重要。

          關鍵字:  正畸 | 病例評價 

            近年來,口腔正畸學在我國發展迅速。自20世紀40年代中期以來,口腔正畸學在中國經歷了開創性發展期(1950—1970年)和快速發展期(1980年至今)2個階段。隨著社會發展和經濟生活水平的提高,人們對美的追求越來越強烈,因而對正畸的需求日趨增多。數據統計顯示,現在中國每年有超過30萬患者在尋求正畸治療,以期改善口腔頜面部的美觀和功能。隨著以循證為基礎的醫學模式的發展,僅用傳統的憑直覺、主觀判斷方式來評價正畸矯治效果顯然不合時宜。因此,對于以客觀合理數據為依據的評價體系——指數的研究和應用顯得尤為重要。

            雖然每個人對正畸所帶來的美觀標準存在一定的差異性,但確定一個具有高度可靠性與可操作性的正畸評價標準對每一個正畸完成病例至關重要。因而正畸研究者越來越廣泛地關注正畸治療效果的評估和治療質量的控制,正畸治療客觀評價標準指數應運而生。正畸治療是通過外力或局部肌肉組織的力量驅使牙齒在牙槽骨中移動,將不正常排列的牙齒調整到一個正常位置上,使牙列形態具有良好的外觀和功能,與整個咀嚼系統相互協調,患者感到舒適滿意,并能保持穩定的理想狀態。

            1.Angle理想正常牙合

            100年前,現代口腔正畸學之父Angle闡述了理想正常的理念,即保留全口32顆牙齒,全副牙齒在上下牙弓上排列得很整齊,無擁擠、旋轉等情況,上下牙的尖窩關系完全正確,上下牙弓的關系非常理想,從而奠定了現代口腔正畸學的基本概念和理念,為現代口腔正畸矯治計劃提供了重要的參考標準。

            對于現代人類來說,牙量與骨量的不調是形成錯牙合畸形的重要機制之一,而如果參照Angle理想正常作為矯治結束的標準,正是忽略了上述機制,故而出現了易復發的不良后果。且Angle理想正常標準偏重于牙列面長度(近遠中方向)協調關系的評價,忽視了牙列面的寬度及高度。

            2.美國正畸專家認證委員會的客觀評分系統

            1929年7月美國正畸專家認證委員會(Americanboardoforthodontics,ABO)建立了客觀評分系統(objectivegradingsystem,OGS),這一評分系統先后經過了4次試驗,歷經5年而完成,于1999年投入ABO臨床考核使用,用于評價治療后模型和曲面斷層片。ABO的客觀評分系統有8個指數,分別是:排列、邊緣嵴高度、頰舌向傾斜度、關系、接觸、覆蓋、鄰牙接觸關系和根平行度。其評分按照特定的標準來進行(使用專用測量尺)。經過8項指標的評分,如果總扣分大于30分,則不通過;如果總扣分小于20分,可以通過ABO臨床考核。

            該指標有一定的優勢,主要表現在評分標準客觀、有效、可重復性高,最大程度上避免了評分時的主觀干擾,并且便于理解和廣泛推廣。有學者按照ABO制定的客觀評分標準,對采用直絲弓矯治技術治療完成的安氏Ⅱ1類錯牙合畸形病例的拔牙組和不拔牙組的石膏模型和全景片分別進行測量記分(累計扣分,最滿意者為0分),統計分析整體及各分組間的客觀療效。也有學者將患者的石膏模型和X線曲面斷層片作為研究對象,以ABO-OGS體系作為手段,對正畸治療效果進行評價,評估目前醫院臨床正畸醫生所采用的治療標準與ABO-OGS臨床評價標準存在的差異。

            但該標準指數也存在一些不足之處,其8項指標中“鄰牙接觸關系”這項的加入沒有提供充足的依據和客觀證據,僅根據專家們多年的主觀經驗決定,未經客觀驗證。用曲面斷層片來測量牙根平行度也是很不準確的方式,與實際牙根平行度有差異,尤其在牙弓轉角處,即尖牙區。另外,各項指標分配不夠平衡,沒有引入權重系統。指標大多是標志點與標志點間的線距,測量并不困難,但測量者之間對標志點的理解可能會有所差異。這些都是影響指數可靠性的重要方面。

            3.同行評估等級指數

            1992年Richmond等提出了一種專門用于測量治療后牙改變從而評價正畸治療效果的方法——同行評估等級(peerassessmentrating,PAR)指數。它是為使治療結果的評價標準化、一致化而設計的指數,記錄了錯牙合畸形的所有特征。PAR指數檢驗項目包括:右上后牙區不齊、上前牙區不齊、左上后牙區不齊、右下后牙區不齊、下前牙區不齊、左下后牙區不齊;左右頰側區咬合、覆蓋、覆、中線。經過加權后將后牙區不齊的測量項目剔除。該指數可以從牙方面評價正畸治療效果,其優點表現在提供了統一和標準化的評價正畸療效的客觀標準,測量者之間和自身具有極佳的一致性。

            因其方法簡單可靠且引入了權重系統,已有學者將PAR指數用于量化比較治療難度相同的成人與青少年患者的正畸治療效果,且根據治療前后PAR指數的改善程度的異同指導臨床正畸矯治方案的制定。亦有學者用PAR指數來評價不同拔牙模式對安氏Ⅱ類伴下切牙缺失錯牙合畸形的治療效果。有學者應用PAR指數對隱形矯治系統療效進行評價。值得注意的是,也有學者應用PAR指數評估正畸研究生臨床教學效果。

            雖然此指數也存在不足之處,主要表現在客觀測量項目部分只能反映模型所提供的信息,對咬合評分不夠細致,未反映牙根信息,且不能準確分辨牙齒排列位置的微小差異,但對矯治結束病例而言,仍是一個不可多得的評價標準。

            4.正畸治療復雜程度、結果及需要指數

            2001年,在德國、希臘、匈牙利、意大利、荷蘭、挪威、西班牙、英國和美國等9個國家口腔醫生的共同努力下,誕生了正畸治療復雜程度、結果及需要指數(indexoftreatmentcomplexity,outcomeandneed,ICON)。ICON指數主要評價病例的治療需要、錯牙合復雜程度、治療改善程度及治療結果的可接受程度。其客觀測量項目——正畸治療需要指數(theindexoforthodontictreatmentneed,IOTN)美觀指標(aestheticcompont,AC)檢查由10張正中時咬合的牙齒正面照片組成,用來評估錯牙合畸形可能造成的美觀損害,以及由此帶來的心理負擔。

            ICON指數存在一定的優勢,主要是研究的樣本量較大,基本上涵蓋了臨床上的各種變異,具有代表性;研究設置了重復,可以對評價者的可靠性進行分析;客觀評價中指標比較全面;使用起來方便快捷,僅需要毫米刻度尺和IOTN美觀量表,評價病例所需時間少。ICON一個指標涵蓋了治療需要、復雜程度及療效3個方面的信息。但也存在一些不足之處,表現在ICON指數納入的5項客觀評價項目與治療需要部分的相關性較高,而一些與治療結果評價相關性較高的項目如中線偏斜、下牙弓擁擠度等并未納入評價模型。

            ICON指數考慮了正面像所提供的齒齦美學特征,未將骨骼和面形的美學特征作為評價內容,指標涵蓋的內容不夠全面;10張正面像圖沒有納入安氏Ⅲ類錯牙合的病例,臨床應用時存在局限性。

            5.Andrews正常的6項標準和Andrews口頜面協調6要素

            基于Angle理想正常的標準,Andrews于20世紀60年代研究了120例未經正畸治療的恒牙期自然牙列,提出了正常的6項標準(sixkeystonormalocclusion)。未經正畸治療的正常牙和群體中的牙面可能存在著某些差異,但基本上都符合上述標準。Andrews正常6項標準是的最佳自然狀態,也是正畸治療的目標。Andrews認為,1個病例在正畸治療后如未全部達到6項指標的正常值則不能算作成功。

            Andrews提出的標準中第2~6項是對同牙列中牙齒排列秩序的展望,強調了對牙長軸方向的要求;第1項則是對上下牙列之間牙齒對位關系的展望,強調了以上下第一恒磨牙間的接觸關系為基準,而未提及到全牙列范圍接觸點的位置分布。不過,也有學者指出Andrews正常的6項標準中的牙軸傾斜角度正常值參數存在著種族差異,較適用于白種人,但有著相同的趨勢。

            Andrews口頜面協調6要素是Andrews團隊最新提出來作為牙齒、牙弓和頜骨最理想的治療目標。其主要包括以下6個方面。(1)要素Ⅰ:理想牙弓的特征(包括形狀和長度),確保牙冠的轉矩是正確的,牙根位于基底骨中央,咬合面平坦(深度在0~2.5mm),接觸面緊靠。(2)要素Ⅱ:理想的頜骨前后向位置關系,確保下頜在正中關系位且前后頜間關系正確。(3)要素Ⅲ:理想的頜骨水平向位置關系,確保牙弓和頜骨寬度協調。(4)要素Ⅳ:理想的頜骨垂直向位置關系,確保頜骨和牙弓處于合適的垂直向關系及合適的息止頜間隙。(5)要素Ⅴ:理想的頦部突度,確保良好的頦部硬組織外形以利于美觀。(6)要素Ⅵ:理想咬合關系,確保良好的咬合功能以及牙齒周圍支持組織的健康。

            Andrews口頜面協調6要素矯治目標堅持了美觀與功能并重的原則,是一次完美的跨越。目前,我國應用最為廣泛的評價標準仍為Andrews正常的6項標準。但已有國內學者使用ABO-OGS對矯治結束病例進行客觀評價,且取得了一定成效,證實其在評價矯治結束病例中的可行性。PAR指數提供了統一和標準化的評價正畸療效的客觀標準,深受國內研究者的青睞,無論是矯治中或矯治結束的病例均有臨床應用的研究,其可靠性較高。

            ICON指數作為正畸治療復雜程度、結果及需要指數,已有學者將其應用于篩選病例,作為納入標準和排除標準的基準進行病例分組,在篩選病例時可用來進行難度分級。Andrews口頜面協調6要素矯治標準作為Andrews最新理論成果并首次將頦部突度納入矯治目標,展現出當代以美觀為主導的矯治理念,同時更加注重口頜功能。由于患者尋求正畸治療的主要動機是改善牙齒美觀,因而醫生需著眼于良好的牙齒排列,良好的牙齒排列與良好的矯治評價標準密不可分。對每一位正畸患者來說,制定一套個性化的評價標準顯得尤為重要。每一位正畸學者都要善于利用上述各種標準指數,學會揚長避短、優勢互補和綜合利用。

            來源:中國實用口腔科雜志2016年11月第9卷第11期

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