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        1. 口腔

          口腔頜面部軟組織損傷的急診處理

          作者:朱亞琴,趙雋雋,江龍,陶疆 來源:中國實用口腔科雜志 日期:2017-03-27
          導讀

                   口腔急診治療中,口腔頜面部軟組織損傷是最常見的疾病之一。Sastry等報道口腔頜面部外傷約占全身外傷的34%,而其中軟組織傷占頜面部外傷的65%。徐曉等曾統計分析上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院2001—2005年就診的10000例口腔急診病例,外傷比例占到23.68%,僅次于牙痛。

          關鍵字:  口腔頜面 | 軟組織損傷 |  

            由于口腔頜面部是人體外露的部位,也是人體美學集中反映的區域,該部位的損傷對患者的容貌和功能影響較大,加上頜面部一些特有的解剖結構,使得急診處理口腔頜面部軟組織損傷應有別于身體其他部位。

            1.口腔頜面部軟組織損傷處理特點

            1.1內外兼顧

            由于口腔頜面部的特殊解剖結構,口腔頜面部軟組織損傷往往伴有牙損傷或骨折,因此口腔內外都需詳細檢查,必要時可在局麻下操作。口外傷口縫合后再進行口內損傷的處理,往往會加大治療操作難度,甚至造成口外傷口的二次損傷。口腔頜面部軟組織損傷在檢查治療中可遵循“檢查由外至內,治療由內至外”這一原則。

            1.2口頜系統功能恢復

            口腔頜面部骨骼及腔竇較多,有牙附著于頜骨上,口內有舌;面部有表情肌及面神經;還有顳下頜關節和唾液腺。它們行使著表情、言語、咀嚼、吞咽及呼吸等功能,嚴重損傷或損傷處理不當將對口頜系統功能造成影響。

            1.3面部美觀保持

            由于面部外傷位置的特殊性,患者不僅有治愈的要求,并且有美觀的要求,處理不當往往給患者帶來生理和心理的雙重傷害。因此,口腔科急診治療在以搶救生命為前提的基礎上,處理面部軟組織損傷決不能進行簡單粗糙的縫合,必須兼顧整形美容外科原則,減少患者術后面部瘢痕形成。當腮腺、面神經及三叉神經受損,可能導致涎瘺、面癱、受損三叉神經分布區域麻木感等,應盡早恢復,減輕患者心理負擔。

            1.4口腔頜面部血運豐富

            由于血運豐富,傷后出血較多,易形成血腫;組織水腫反應快而重,如口底、舌根或下頜下等部位損傷,可因水腫、血腫而影響呼吸道通暢,甚至引起窒息。另一方面,由于血運豐富,組織抗感染與再生修復能力較強,創口易于愈合,因此清創術中應盡量保留組織,減少缺損,爭取初期縫合,傷后24~48h之內甚至更長時間,均可在清創后行嚴密縫合。

            1.5多學科聯合治療

            頭面部解剖結構豐富,上接顱腦,下連頸部,口腔頜面部軟組織損傷往往伴有眼、耳、鼻、喉、顱腦和頸部外傷。患者就診時,需注意詢問有無昏迷史,視覺改變;觀察有無頸部血腫、頸椎損傷,有無腦脊液從鼻孔或外耳道流出,及時請相關科室會診。

            1.6注意牙列情況

            牙移位或咬合關系錯亂是診斷頜骨骨折的重要體征,避免漏診。發現牙齒折斷時,牙齒斷片有可能遺留在軟組織傷口內,可結合X線片協助診斷。

            1.7防止窒息發生

            口腔頜面部位于呼吸道始端,損傷時可因組織移位、腫脹、舌后墜、血凝塊和分泌物的堵塞而影響呼吸或發生窒息。救治患者時,應注意保持呼吸道通暢,防止窒息。

            1.8防止感染

            頜面部腔竇多,有口腔、鼻腔、鼻竇及眼眶等。在這些腔竇內存在大量的細菌,如與創口相通,則易發生感染。在清創處理時,應盡早關閉與這些腔竇相通的創口,以減少感染的機會。

            2.口腔頜面部軟組織損傷類型和急診處理方法

            口腔頜面部軟組織遭受外力的方向、大小、面積和種類的不同,加之口腔內的牙齒在遭受外力時對唇、舌、頰軟組織也會產生傷害,并有造成“二次彈片傷”的可能,因此臨床上口腔頜面部軟組織外傷的類型多種多樣。根據致傷原因可分為擦傷、挫傷、刺傷、挫裂傷、切割傷、撕脫傷、動物咬傷等。下面簡要介紹各種類型軟組織損傷的急診處理原則和方法。

            2.1擦傷

            皮膚或黏膜由于摩擦作用導致表層及真皮乳頭層喪失,網狀層暴露,有少量出血,并因感覺末梢神經暴露,十分疼痛。創面可因外界環境導致泥沙等異物附著殘留。擦傷的治療:口內黏膜擦傷可不做任何處理,若有大塊異物予以去除。口外皮膚擦傷在急診時必須徹底清洗創面,去除附著的異物,否則將可能導致永久的外傷性紋身。在局麻下用生理鹽水反復擦洗創面,必要時可用肥皂水、手術刀、探針、牙刷等工具輔助清創,注意不能將異物推入組織深部。

            異物完全去除后,可用無菌凡士林紗布覆蓋;或任其干燥結痂,自行愈合,或外涂抗生素軟膏后暴露治療。如有感染,應先去痂皮后用0.1%~0.2%雷夫奴爾濕敷至無膿性滲出。患者術后6個月內要防止日曬,以免造成色素沉著。

            2.2挫傷

            挫傷通常是由于圓鈍的物體撞擊或跌倒使皮下及深部組織遭受瞬間沖擊、擠壓,導致皮下結締組織、肌肉、骨膜及關節周圍軟組織的閉合性損傷。皮膚或黏膜并無開放性傷口,傷處的小血管和淋巴管破裂,常有組織內滲血而形成瘀斑,甚至發生血腫。主要特點是局部皮膚變色、腫脹和疼痛。但值得注意的是,有些頜面部的骨折可僅表現為挫傷,在臨床診治中必須加以鑒別診斷。

            挫傷的治療主要是止血、止痛、預防感染、促進血腫吸收和恢復功能。早期可用冷敷和加壓包扎止血。如血腫較大,可在無菌條件下,用粗針頭將淤血抽出,然后加壓包扎。已形成血腫者,2d后可用熱敷、理療或中藥外敷,促進血腫吸收及消散。血腫如有感染,應予切開,清除膿液及腐敗血凝塊,建立引流,并應用抗生素控制感染。

            2.3刺傷

            刺傷為尖銳物體刺入機體組織所致的損傷。臨床表現為創口小、傷道深,軟組織可為雙口貫通傷,到骨組織可為盲管傷,刺入物可在組織中遺留或將感染帶入深層。處理原則:清創止血,去除異物,如創口較大則需縫合創口并及時注射破傷風抗毒素。

            2.4挫裂傷

            皮膚或黏膜由于較大力量的鈍器撞擊或摔跤造成表皮和皮下組織裂口形成,更深可累及血管、神經、肌肉和唾液腺。因血痂、血凝塊覆蓋以及組織張力性復位等原因,有些挫裂傷的傷口較為隱蔽,檢查時需用生理鹽水將傷口表面清理干凈,并做牽拉分離探查,以免誤診和漏診。挫裂傷應行早期清創縫合術。

            2.5切割傷

            切割傷是由于利器如刀具、玻璃或鐵皮切割組織引起的損傷。簡單切割傷根據傷口形狀做相應的分層對位縫合即可。片切狀傷口如邊緣過薄,不易對位,可剪去部分組織。縫合前應完善止血,明顯的血管斷端即使已不出血也應結扎處理。

            2.6撕脫傷

            撕脫傷是較大機械力量將組織撕裂并脫離機體的一種較嚴重的軟組織損傷。如長發被卷入轉動的機器中,或者犬類動物撕咬。急診處理較為復雜,清創縫合術需根據缺損區域的大小決定是否縫合,是否皮瓣轉移,是否皮膚移植。

            2.7動物咬傷

            有動物咬傷病史,傷處可見齒痕、不規則撕裂傷、抓痕。大動物咬傷可造成面頰或唇部組織撕裂、撕脫或缺損甚至骨面裸露。急診處理:傷口應徹底清創,以減少狂犬病發生的可能性。即刻用3%~5%肥皂液徹底沖洗傷口,如果情況允許應盡量避免縫合,保持傷口開放。但由于頜面部的傷口影響美容和功能,因此需要在嚴謹的傷口處理后縫合。患者不但要及時接種狂犬病疫苗和注射破傷風抗毒素(24h內),傷口周圍還要浸潤注射人狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。浸潤數小時后(不少于2h),再行縫合和包扎。傷口深大者應放置引流條,有利于污染物和分泌物的排出。術后使用頭孢類抗生素預防感染。

            3.口腔頜面部軟組織損傷清創術

            3.1清創術步驟

            口腔頜面部創傷患者只要全身情況允許,或經過急救好轉,條件具備,即應盡早對局部創口行清創術。清創術是預防創口感染和促進愈合的基本方法。一般原則是傷后越早進行越好,總的原則是6~8h內進行。頜面部創口,由于血循環豐富、組織抗感染與再生修復能力較強,在傷后24~48h之內,均可在清創后行嚴密縫合;甚至超過48h,只要創口無明顯化膿感染或組織壞死,在充分清創后,仍可行嚴密縫合。清創術主要分為沖洗創口、清理創口、止血和縫合4個步驟。

            3.1.1沖洗創口

            沖洗創口的目的在于清除細菌。先用消毒紗布蓋住創口,用肥皂水、外用鹽水洗凈創口四周的皮膚,如有油垢,可用汽油或洗潔劑擦凈,注意勿流入傷口內,影響傷口愈合。然后在麻醉下用大量生理鹽水或1%~3%的過氧化氧沖洗創口,也可用低濃度的碘伏擦洗或浸泡創口,同時用紗布反復擦洗創面,盡可能清除創口內的細菌、泥沙、組織碎片或其他異物。在清洗創口的同時,可以進一步檢查組織損傷的情況。

            3.1.2清理創口

            沖洗創口后,行創口周圍皮膚消毒、鋪巾,進行清創處理。盡量清除口內的異物,采用生理鹽水反復擦洗,必要時可用手術刀、探針、牙刷、刮匙等工具輔助清創,部位較深的異物需通過影像學輔助診斷定位。如創口有急性炎癥、異物位于大血管旁、定位不準確、術前準備不充分或異物與傷情無關,可暫不摘除。壞死組織是細菌的“溫床”,其厭氧環境會影響白細胞的功能,包括遷移、噬菌和殺菌作用,因此確已壞死的組織要修剪去除。

            但口腔頜面部血運豐富,組織抗感染與再生修復能力較強,創口易于愈合;清創術原則上盡可能保留頜面部受傷組織,減少缺損,爭取初期縫合。唇、舌、鼻、耳及眼瞼等重要部位的撕裂傷,即使大部分游離或完全離體,只要沒有感染和壞死,也應盡量保留,爭取縫回原位,仍有可能成活。清創時應注意探查有無面神經和腮腺導管損傷,有無骨折等,特別是面頰部和腮腺咬肌區如有損傷,應爭取在清創后一期進行修復,如行神經吻合、移植術,腮腺導管重建以及骨折內固定術。

            3.1.3止血

            顏面部血供豐富,有較多小動脈交錯供血,一般壓迫止血法如不能奏效,可于麻醉前以血管鉗鉗夾止血,但不能盲目鉗夾,以免損傷重要神經或其他組織,如面神經分支等。

            3.1.4縫合

            首先要縫合、關閉與口、鼻腔和上頜竇等腔竇相通的創口。對裸露的骨面應爭取用軟組織覆蓋。創口較深者要分層縫合,消滅死腔。對面部創口的縫合要用小針細線,創緣要對位平整,尋找標志點、細致縫合。對估計有可能發生感染者,可在創口內放置引流物;已發生明顯感染的創口不應進行初期縫合,可采用局部濕敷,待感染控制后,再做處理。如有組織缺損、移位或因水腫、感染,清創后不能進行嚴密縫合時,可先進行定向拉攏縫合,使組織盡可能恢復或接近正常位置,待控制感染和消腫后再進一步縫合。

            3.2不同部位軟組織清創術特點

            3.2.1舌損傷

            舌組織有缺損時縫合創口應盡量保持舌的長度,將創口按前后縱行方向縫合。不要將舌尖向后折轉縫合,以防舌體縮短,影響舌功能。如舌的側面與鄰近牙齦或舌的腹面與口底黏膜都有創面時,應分別縫合各部位的創口;如不能封閉所有創面時,應先縫合舌的創口,以免日后發生粘連,影響舌活動。還要注意舌組織較脆,活動性大,縫合處易于撕裂,故應采用較粗的絲線(4號以上縫線)進行縫合。進針距創緣要稍遠,深度要深。盡可能多帶一些組織,以防創口裂開或縫線松脫,最好加用褥式縫合。

            3.2.2頰部貫通傷

            頰部貫通傷的治療原則是盡量關閉創口和消滅創面。無組織缺損或缺損較少者,可由內至外將口腔黏膜、肌和皮膚分層縫合。口腔黏膜無缺損或缺損較少而皮膚缺損較多者,應嚴密縫合口腔黏膜,關閉穿通創口。面頰部皮膚缺損應立即行皮瓣轉移或游離植皮,或做定向拉攏縫合。如遺留缺損,以后再行整復治療。較大的面頰部全層洞穿型缺損,可直接將創緣的口腔黏膜與皮膚相對縫合,消滅創面。遺留的洞形缺損,后期再行整復。如傷情和條件允許,也可在清創時用帶蒂皮瓣、吻合血管的游離皮瓣及植皮術早期修復洞穿缺損。

            3.2.3腭損傷

            硬腭軟組織撕裂傷進行黏骨膜縫合即可。軟腭貫穿傷,應分別縫合鼻腔側黏膜、肌肉及口腔側黏膜。如硬腭有組織缺損或與鼻腔、上頜竇相通者,可在鄰近轉移黏骨膜瓣,封閉瘺口和缺損,或在硬腭缺損兩側做松弛切口,從骨面分離黏骨膜瓣后,將貫通口處拉攏縫合。松弛切口硬腭骨面裸露處可自行愈合。如腭部缺損太大,不能立即修復者,可做暫時腭護板,使口腔與鼻腔隔離,以后再行手術修復。

            3.2.4唇、舌、耳、鼻及眼瞼斷裂傷

            唇、舌、耳、鼻及眼瞼的斷裂傷,如離體組織尚完整,傷后時間不超過6h,應盡量設法縫回原處。縫合前,離體組織應充分清洗,并浸泡于抗生素溶液中。受傷部位應徹底清創,并修剪成新鮮創面,用細針細線進行細致的縫合。術后妥善固定,注意局部保溫,全身應用抗生素,有條件可加用高壓氧和高氧液治療,以增加成活率。

            3.2.5腮腺、腮腺導管和面神經損傷

            腮腺區經常遭受切割傷或撕裂傷,導致腺體暴露、導管斷裂和面神經損傷。首診時要注意對該部位上述結構的檢查,對于單純腮腺腺體損傷,清創后對暴露的腺體組織進行縫扎,然后分層縫合創口,術后繃帶加壓包扎7d左右,其間可輔以抑制唾液腺分泌藥物(如阿托品)。對于腮腺導管和面神經損傷,可根據情況分別采取導管吻合或重建、神經吻合或移植。

            4.口腔頜面部軟組織損傷急診處理中整形美容外科原則

            隨著社會經濟的發展和生活水平的提高,人們對自身外觀的重視度也隨之加強。當面部遭受外傷時,患者往往有著強烈的恢復美觀要求,特別是兒童患者,家長期望值較高,處理不好往往給患者帶來生理和心理的雙重傷害,并導致醫患糾紛產生。因此,急診處理口腔頜面部軟組織損傷時必須兼顧整形美容外科原則,減少患者術后面部瘢痕形成。

            4.1術區準備

            創口內的異物及壞死組織碎片應徹底清除,以免影響日后創口良好愈合或造成愈合后瘢痕的色素沉著。

            4.2器械和縫合材料的選擇

            “工欲善其事必先利其器”。美容外科的器械必須精巧、細小和銳利。縫合時選用的縫針和縫線也應根據創傷的部位和深度做出合適的選擇。皮下組織及真皮層可采用5-0可吸收線,并注意要把線結埋于深層。皮膚的縫合可采用6-0或7-0聚丙烯縫線,其組織反應小,一般不致遺留針眼瘢痕。另外,無張力的創口也可用免縫生物膠或膠帶粘合。

            4.3創區修整

            如果創緣整齊就不需要修整,在辨明各組織具有的關鍵標志點后,將損傷組織準確對位,分層縫合;對創緣不齊的挫裂傷,可沿傷口兩側切除少許組織使創緣整齊,這樣愈合后瘢痕較小。對小面積軟組織缺損可設計鄰近皮瓣旋轉、滑行、推進等方法修復。對嚴重的深部軟組織損傷可設計遠位皮瓣進行修復。牽涉到眼鼻口唇等器官損傷的應盡量保留其組織,必要時可設計“Z”成型、“V-Y”成型等術式,改變創口走向,以免后期瘢痕攣縮影響外觀。

            4.4完美精細的美容縫合

            在嚴格逐層縫合不留死腔的基礎上,還要注意縫合時將張力分布到皮下和真皮深層,使真皮淺層和表皮層張力小和無張力,以減少皮膚表面瘢痕的形成。可配合免縫膠帶減小皮膚張力。通常一個長條形切口的縫合順序可以按照“二等分原則”進行,縫合時從創口的中心開始向兩邊平分做定位縫合,依次加針。邊距、針距應適當,注意邊距宜小、針距宜大。一般針距4~5mm,邊距2~3mm。縫合時進針角度應與皮面垂直,帶或不帶皮下組織,使創緣平整并稍外翻。如果遇到兩側組織厚薄不均時,可采用一側真皮水平褥式縫合。最后,由于面部外傷常累及眼、鼻、唇等器官,應依據結構特殊性,精細對位縫合。唇部修復時則應首先將唇紅、唇緣、唇珠、人中脊等重要解剖標志對位縫合,避免錯位。

            4.5術后處理

            術畢創口常規稍加壓包扎,不便包扎的部位可涂少許抗生素軟膏。面部創口盡可能早暴露;較大較深出血較多的創口包扎時間應長一些。待創口無明顯腫脹及滲出時,可暴露創口。應2~3d換藥1次以保持創口清潔,在不至于發生創口裂開的情況下爭取盡早拆線,有張力的切口縫線可適當延長拆線時間,必要時可用創可貼在拆線后固定創口部位2周。

            綜上所述,口腔頜面部軟組織損傷具有其自身的特點,口腔急診醫生應當在保證患者生命安全的前提下,根據損傷部位、范圍、程度、形態、周圍組織情況,采用整形外科的縫合技術和原則,結合自己的臨床經驗,靈活并有創造性地進行治療。只有按照整形外科的要求對口腔頜面部軟組織損傷進行及時、規范和精細的處理,才能滿足患者日益提高的醫療需求。

            來源:中國實用口腔科雜志2016年7月第9卷第7期

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